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新农合住院补偿政策办事指南
2018/02/05 09:52:22  

 

一、封顶线

封顶线为每人每年15万元,其中住院补偿封顶线为每人每年13万元(含特殊大病)。

二、住院补偿起付标准及补偿比例

参合患者在执行直通车的定点医疗机构就诊,除外伤外,持合疗证等有效证件于出院当日即可在医院合疗科办理新农合补偿手续,享受新农合补偿政策;参合患者在不执行报销直通车的定点医疗机构就诊,出院后持相关资料凭据(诊断证明、住院病历复印件、住院费用结算票据原件、住院费用清单、合疗证及身份证件等)到县合疗经办中心办理补偿手续。新农合补偿标准为:

(1)镇级及一级医疗机构住院合规费用在400元(含400元)以下的,不设起付线,按乡级门诊统筹报销比例(65%)报销,合规费用在400元以上的,起付线为300元/人次,补偿比例为90%。

(2)县境内县级及二级医疗机构起付线为800元/人次,补偿比例为80%;县境外二级医疗机构(含市属二级医疗机构)起付线为1000元/人次,补偿比例为75%。

(3)市属三级医疗机构起付线为2000元/人次,补偿比例为60%。

(4)省属三级医疗机构起付线为3000元/人次,补偿比例为55%;省属二级医疗机构起付线仍为2000元/人,补偿比例为65%。

既是省级定点又是市级定点的医疗机构,对参合患者补偿按照市级定点医疗机构的补偿标准执行。住院患者在上一级医疗机构治疗,康复期转入下一级医疗机构的,不再设置起付线(需由上级医疗机构向下级医疗机构出具转诊单)。对参合居民中80周岁以上(含80周岁)、90周岁以上(含90周岁)老人在省内各定点医疗机构住院的,不分医疗机构级别,补助比例统一分别提高至80%、90%。儿科患者(14周岁以下)、五官科(含口腔科)患者在市级及以上医疗机构住院起付线按照同级综合医疗机构起付线的70%执行。

补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿,计算方法:参合患者住院总费用减去不在报销范围内的费用和起付线之后按比例补偿。

三、全血、成份血及生物制品报销办法

使用全血、成份血及《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录(2011年版)》内的生物制品,全部纳入新农合补偿范围,按规定的补偿比例报销。此报销办法不包含输血相关检查费用,检查费用按照特殊检查报销办法执行。

四、特殊检查报销办法

特殊检查全部纳入新农合补偿范围,按规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在150元以上(不含150元),一、二级医院单项单次检查费用在100元以上(不含100元)的医疗检查项目,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,可纳入新农合补偿范围。

五、特殊材料报销办法

国产材料全部纳入新农合补偿范围,按规定比例报销;合资及进口特殊材料费用的60%纳入新农合补偿范围。

六、跨年度住院费用报销

跨年度住院费用报销按出院日结算,执行第二年的补偿政策及相关规定,未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。

七、院前检查费报销

在同一定点医疗机构门诊诊断检查并连续住院治疗的患者,其住院前一周门诊检查费用(含化验费)纳入本院住院补偿范围,属单病种管理的病例,门诊检查费用按55%予以补偿。住院期间,因本院不具备条件,经本院同意在其他医疗机构产生的诊断检查费用纳入本院住院补偿范围。乡镇卫生院的住院前门诊检查费用纳入门诊统筹补助。

八、新生儿费用补偿

当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿,享受时间从出生起至当年12月31日止,下年度必须以家庭参合成员身份参加新农合方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿费用与参合母亲分别结算,与母亲共同享受一个封顶线。

需要说明的是:对不符合计划生育政策出生的新生儿,其出生分娩时产生的费用不予报销,之后其住院产生的费用持《出生医学证明》可享受新生儿随母报销政策。

九、新农合全口义齿修复敬老工作

对年满65周岁、全口牙齿完全自然脱落或缺失29颗及以上的、自愿镶装全口义齿的参合农民,新农合采用单病种定额付费模式进行费用补偿,每人每例补助600元。报销时,医疗机构需提供修复前后对比影像资料。

十、省级定点医院死亡病例费用补偿

参合住院患者在省级定点医疗机构住院(含在规定时间内急诊(观察、抢救室)诊治未住院者)诊治并发生死亡的病例,不设起付线,住院期间发生的所有费用中的合规费用全部纳入补偿范围,按40%报销。

十一、肿瘤放、化疗费用补偿

参合住院患者同年度在同一定点医疗机构连续放、化疗治疗的,只设一次起付线,后续住院放、化疗时不再设置起付线。

十二、急诊、西安市以外务工、居住等参合人员补偿政策

除急诊外,西安市以外务工、居住等患者,应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊,在非定点医疗机构住院的新农合不予报销。补偿标准:二级及以下医疗机构(包括一级、县二级、市二级、省二级)按起付线1000元/人次,补偿比例75%核算后按70%予以补偿;三级及以上医疗机构(包括市三级、省三级)按起付线2000元/人次,补偿比例60%核算后按70%予以补偿。急诊、西安市以外务工、居住等患者不享受80周岁以上按80%比例、90周岁以上按90%比例补偿政策。

办理补偿时需提供:(1)合疗证及有效身份证明原件及复印件;(2)诊断证明(盖章);(3)住院病历复印件(病案首页、出院记录、入院记录、临时医嘱、长期医嘱及相关检查报告单),加盖医院公章;(4)住院费用结算票据;(5)住院费用总明细清单(盖章);(6)西安市以外务工或居住等住院患者还需提供外出务工或居住等证明和就诊医院等级证明、新农合定点证明;属住院分娩的还需提供有效的准生证明;属急诊的还需提供急诊证明。

十三、意外伤害病例补偿政策

实行意外伤害病例补助前公示和核实制度,坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则,补偿标准为按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。

除意外伤害并发症治疗外,意外伤害的后续治疗按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。

交通事故原则新农合不予报销。但对交通事故后出现肇事逃逸并时间超过6个月没有结案的,由交通事故管理部门出具肇事逃逸相关证明材料,新农合可先进行报销,但享有对破案后新农合报销资金追回的权利。

十四、单病种补偿政策

目前,我县共有40种疾病纳入单病种管理。除正常分娩、剖宫产省级和市级及以下医疗机构执行不同补助标准外,其他病种实行乡级及一级、县级及二级医疗机构最高限额和相同定额补偿标准,三级医疗机构单病种不设最高限额,按县级及二级医疗机构补偿标准进行定额补偿。

1、在省级定点医疗机构住院分娩,生理产科(阴式分娩)每例定额补助380元,病理产科(剖宫产)每例定额补助800元。

2、在市级及以下定点医疗机构住院分娩,生理产科(阴式分娩)每例定额补助450元,病理产科(剖宫产)每例定额补助1300元。

十五、特殊大病补偿政策

在儿童白血病、儿童先心病2个特殊大病的基础上,将乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂20个病种新农合特殊大病范围,执行新农合70%补助的政策。

白血病在西安交大二附院、第四军医大学西京医院、第四军医大学唐都医院、西安市中心医院、西安市儿童医院诊治,先心病在陕西省人民医院、西安交大一附院、第四军医大学西京医院、西安高新医院诊治,新农合按住院费用的70%予以补偿(不减起付线)。未在确定的定点医疗机构诊治,不享受特殊大病补偿政策,按一般疾病住院补偿标准执行。

十六、技术转诊补偿政策

为引导参合患者理性就医,完善分级诊疗模式,切实减轻广大参合群众医药费用负担,实现 “小病不出镇、大病不出县”的工作目标,按照省、市有关精神,从2014年10月1日起,参合患者在县域外市三级或省级医疗机构就诊实行技术转诊,必须由我县确定的具有转诊资格的周至县人民医院、周至县中医院、周至县妇保院、周至县联合医院、新周精神病院出具的技术转诊单后方可就诊和享受新农合补偿政策,未实行技术转诊的不予报销。对县域内二级医疗机构能诊治但患者或家属要求诊转上级医疗机构治疗的,报销时按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。

十七、报销时限及发票管理

参合人员在非直通车定点医疗机构发生的出院医疗费用,报账时间原则不得超出60个工作日(也就是说上年度报销时限截止次年2月底前),补助标准按住院年度相关要求执行,逾期不再追溯补助。

按照省财政厅、省卫生厅关于印发《医疗收费票据使用管理实施细则的通知》(陕财办综[2013]52号)要求,从2014年7月1日起,对使用财政部门监制医疗收费发票的新农合定点医疗机构,新农合经办机构接收“医保联”,作为唯一合法的补助凭证,同时查验“收据联”;对使用税务部门监制医疗收费发票的新农合定点医疗机构,新农合经办机构接收“发票联”(第二联,有地方税务局监制章),作为唯一合法的补助凭证,同时查验“医保联”;对使用财政部和总后财务部监制医疗收费票据的新农合定点医疗机构,新农合经办机构接收“记账凭证联”,作为唯一合法的补助凭证,同时查验“报销凭证联”。报销时必须提供发票原件。

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